- 著者: Rebecca Siegel, Carol DeSantis, Katherine Virgo, Kevin Stein, Angela Mariotto, Tenbroeck Smith, Dexter Cooper, Ted Gansler, Catherine Lerro, Stacey Fedewa, Chunchieh Lin, Corinne Leach, Rachel Spillers Cannady, Hyunsoon Cho, Steve Scoppa, Mark Hachey, Rebecca Kirch, Ahmedin Jemal, Elizabeth Ward
- Corresponding author: Rebecca Siegel (American Cancer Society, Atlanta, GA)
- 雑誌: CA: A Cancer Journal for Clinicians
- 発行年: 2012
- Epub日: 2012-06-14
- Article種別: Review
- PMID: 22700443
背景
米国においてがんは依然として主要な公衆衛生上の課題であり、女性の3人に1人、男性の2人に1人が生涯でがんに罹患すると推定されている。人口の高齢化、人口増加、そして治療法の進歩による生存率の向上に伴い、がんサバイバーの数は継続的に増加している。この増加は、がんサバイバーが直面する特有の医療的および心理社会的ニーズへの対応を喫緊の課題としている。がんサバイバーは、診断から生涯にわたる期間において、治療の長期的な副作用、再発への不安、心理社会的課題、医療アクセス、経済的負担など、多岐にわたる問題に直面する。これらの複雑なニーズを理解し、適切な医療政策を立案するためには、がんサバイバーの現状と将来の予測に関する包括的な統計データが不可欠である。米国がん学会である ACS (American Cancer Society) と国立がん研究所 (NCI) は、このような背景から定期的にがんサバイバーシップ統計を公表しており、本論文は2012年時点での最新版として位置づけられる。
過去の研究では、がん治療の進歩が生存率向上に大きく寄与していることが示されている。例えば、乳がんにおけるマンモグラフィの普及と補助療法の進歩は、生存率を大幅に改善した (Berry et al. 2005)。また、小児がんにおいても、治療法の改善により5年生存率が著しく向上していることが報告されている (Oeffinger et al. 2006)。しかし、これらの進歩は同時に、治療の長期的な副作用や二次がんのリスクといった新たな課題を生み出している (Inskip and Curtis 2007)。さらに、がんサバイバーの心理的苦痛、特に再発への恐怖やうつ病、不安の有病率が高いことも複数のメタアナリシスで指摘されており (Mitchell et al. 2011)、これらの問題に対する包括的なサポート体制が不足している点が課題として残されている。
がんサバイバーの経済的負担も深刻な問題であり、米国におけるがん医療費は2010年の1,580億ドルから2020年には2,070億ドルに増加すると予測されている (Mariotto et al. 2011)。このような医療費の増大は、医療保険制度の持続可能性に大きな影響を与え、特に保険未加入者や低所得層における医療アクセス格差を拡大させる可能性がある。これらの課題に対応するためには、がんサバイバーの人口動態、治療パターン、および長期的な健康状態に関する詳細なデータが不可欠であるが、特定の地域やがん種に限定された研究が多く、全国規模での包括的な統計情報が不足していた。本報告書は、これらの知識ギャップを埋め、がんサバイバーシップケアの改善に向けた政策立案の基礎情報を提供することを目的としている。このように、がんサバイバー全体の長期的な予後や治療実態を包括的に捉えた全国規模のデータベース解析はこれまで不足しており、サバイバーが直面する身体的・精神的課題の全体像には未解明な部分が多く、最適なケア移行プランの確立に向けたエビデンスが不足しているという knowledge gap が残されている。
目的
本論文の目的は、2012年1月1日時点における米国のがんサバイバーの有病率をがん種別および性別に推計することである。さらに、がんサバイバーの診断時年齢、病期、生存率、および初期治療パターンを詳細に記述する。また、がん治療およびサバイバーシップに関連する主要な医療的および心理社会的課題を包括的にまとめ、その現状を提示する。加えて、2022年時点での予測サバイバー数を提示し、将来的な医療システムへの影響を考察する。最後に、がんサバイバーのニーズに対応するために新設されたNational Cancer Survivorship Resource Centerの活動を紹介し、サバイバー、介護者、医療従事者、政策立案者への情報提供と支援の重要性を強調する。本報告書は、がんサバイバーシップケアの改善に向けたエビデンスに基づいた政策立案の基礎データを提供することを目指す。
結果
がんサバイバー総数と年齢・性別・罹患年分布: 2012年1月1日時点で、米国には1,370万人のがん罹患歴のある人々が生存していた。この推定値には、膀胱がんのin situ病変および基底細胞・扁平上皮皮膚がんは含まれていない。男性サバイバーは644万人、女性サバイバーは724万人であった。サバイバーの 64% が診断から5年以上経過しており、15% は診断から20年以上経過していた (Table 1)。年齢別では、70歳以上が全体の 45% を占め、40歳未満はわずか 5% であった (Table 2)。2022年1月1日時点での予測サバイバー数は約 1,800万人 (男性880万人、女性918万人) に増加すると見込まれ、10年間で約430万人、31% の増加が予測される。この増加は、人口の高齢化、人口増加、および生存率の継続的な向上が主な要因であり、特に前立腺がん、乳がん、甲状腺がんの生存率向上が大きく寄与している。
がん種別サバイバー数と性差 (2012年時点): 男性サバイバーでは、前立腺がんが最も多く278万人 (43%) を占め、次いで大腸がん60万人 (9%)、黒色腫48万人 (7%)、膀胱がん44万人 (7%)、非ホジキンリンパ腫28万人 (4%)、肺・気管支がん19万人 (3%) の順であった (Figure 1)。女性サバイバーでは、乳がんが約300万人 (41%) で最多であり、子宮体がん61万人 (8%)、大腸がん60万人 (8%)、甲状腺がん44万人 (6%) が続いた (Figure 1)。男性サバイバーの上位3がん（前立腺、大腸、黒色腫）は5年生存率が高く、前立腺がんでは 99% を超える。これに対し、肺・気管支がんは5年生存率が 16% と低く、サバイバー数は少ない傾向にある。
がん種別5年相対生存率 (2001-2007年診断コホートのSEER 17データ): 全がん合計の5年相対生存率は 68% であった。がん種・ステージ別の主要データは以下の通りである。乳がんの5年相対生存率は局所期で 98.6%、領域期で 83.8%、遠隔期で 23.3% であった。前立腺がんでは局所期で 99.9% とほぼ100%に近く、遠隔期でも 28% であった。黒色腫（局所期）は 98.2% と非常に高く、甲状腺がん全体では 97.3% であった。大腸がんは局所期で 90.1%、遠隔期で 11.7% と大きな差が見られた。子宮頸がんは局所期で 91%、遠隔期で 16% であった。肺・気管支がんの全ステージ合計の5年相対生存率は 16% と依然として低く、膵がんは 6%、肝がんは 15% であった。小児がん (0-14歳) の全5年生存率は 82.5% であり、1975-1977年の 58.1% から 24.4% ポイント改善した。1年、10年、15年生存率も一部のがん種で提示されており、長期サバイバーシップケアの基盤データとして有用である (Table 1)。
乳がんの治療パターンとアフリカ系米国人格差: 早期 (I/II期) 乳がん患者の 57% が BCS (breast-conserving surgery) を受け、36% が乳房切除術を受けた (Figure 3)。BCS施行例の約 50% に放射線療法単独、33% に放射線療法と化学療法が追加された。進行期 (III/IV期) 乳がん患者では、60% が乳房切除術を受け、13% がBCSを受けた。2001-2007年診断コホートの5年相対生存率は 90.0% であり、1975-1977年の 75.1% から 14.9% ポイント向上した。人種別格差として、アフリカ系米国人女性は白人女性と比較して局所発見率が低く (51% vs 61%)、各ステージにおいて 5% から 10% ポイント生存率が劣っていた。この格差は、医療アクセス、スクリーニング利用率、および腫瘍生物学的特性（ホルモン受容体陰性のトリプルネガティブ乳がんの比率が高いなど）の複合的な要因に起因すると考えられる。
肺がんの予後と治療パターン: 肺・気管支がんサバイバーは男性全体の 3% (189,080人)、女性でも約 3% にとどまり、罹患頻度の高さに比してサバイバー数が少ない。これは、全ステージ合計の5年相対生存率が 16% と低いことを直接反映している。NCDBおよびSEER-Medicareデータによると、病期が進行するほど化学療法単独または支持療法のみの割合が増加する傾向が見られた (Figure 8)。高齢の肺がん患者では、Medicareデータにおいて積極的治療の実施率が特に低いことが示された。当時のNational Lung Screening Trial (NLST) の結果では、低線量CT (LDCT) スクリーニングにより肺がん死亡率が 20% 減少することが報告されており (Aberle et al. 2011)、今後のスクリーニング普及によるサバイバー数の増加が見込まれた。
大腸がんの治療パターンと予後: 大腸がんサバイバーは男女ともに約60万人 (8% から 9%) を占める。早期 (I/II期) 結腸がん患者の 94% が手術単独で治療され、直腸がん患者の 74% が手術単独で治療された (Figure 4, Figure 5)。進行期 (III/IV期) では、50% から 70% の患者が手術前後に化学療法単独または放射線療法との併用治療を受けた。大腸がんの5年相対生存率は局所期で 90.1% であったが、遠隔転移期では 11.7% に低下し、病期による予後の差が顕著であった。また、サバイバーの約 40% に再発が認められ、二次がんのリスクも高いことが示された。
血液がんの治療パターンと生存率: 急性骨髄性白血病 (AML) の5年相対生存率は年齢により大きく異なり、0-19歳の若年層で 60.4% であるのに対し、65歳以上の高齢者では 5.2% に低下した。慢性骨髄性白血病 (CML) では、BCR-ABLチロシンキナーゼ阻害薬の導入により、5年生存率が1990-1992年の 31.0% から2001-2007年には 55.2% へと劇的に改善した。非ホジキンリンパ腫 (NHL) では、化学療法単独 (56%) または放射線療法との併用 (11%) が初回治療の主流であった (Figure 7)。
前立腺がんの治療パターンと長期課題: 前立腺がんは男性サバイバーの 43% (278万人) を占め、サバイバー数が最多のがん種である。早期 (I/II期) の治療選択肢としては、根治的前立腺摘除術や放射線療法（外部放射線、小線源療法）が主である (Figure 9)。65歳未満の男性の 57% が根治的前立腺摘除術を受けていた。高齢患者では積極的監視療法 (active surveillance) の割合が高い。ADT (androgen deprivation therapy) は転移性または局所進行例で使用されるが、心血管疾患リスク上昇、骨密度低下、代謝異常、性機能障害などの長期副作用が問題となる。
膀胱がんと子宮体がんの治療パターン: 膀胱がんでは、非筋層浸潤性がんに対して TURBT (transurethral resection of the bladder tumor) が行われ、17% に化学療法、29% にBCG注入療法が追加された。筋層浸潤性がんでは 41% が全摘除術を受け、27% が膀胱温存療法（化学放射線療法）を選択した (Figure 12)。子宮体がんでは、早期症例の 73% が単純子宮全摘出術単独で治療され、進行期では 67% が手術後に放射線療法や化学療法を受けた (Figure 13)。
長期的課題の3領域 (治療毒性・心理・経済): がんサバイバーが抱える課題は、主に3つの領域に集約される。(1) 治療関連の長期毒性: 心毒性（アントラサイクリン系薬剤など）、二次がん（放射線、アルキル化剤）、不妊（化学療法）、末梢神経障害、リンパ浮腫、骨粗鬆症（ADT、アロマターゼ阻害薬）などが挙げられる。ADTを受けた前立腺がんサバイバーでは、5年以内の骨折リスクが 19.4% に達し、非治療群の 12.6% と比較して有意に高かった。(2) 心理的苦痛: 再発への恐怖、うつ病、不安の有病率は 20% から 30% と推定される。(3) 医療・経済アクセス: 保険加入状況による受診格差や、がん関連医療費の増大（2010年の1,580億ドルから2020年には2,070億ドルへ増加予測）が課題である。
考察/結論
本統計報告書は、2012年1月1日時点で米国に1,370万人のがんサバイバーが存在するという実態を定量化し、2022年には1,800万人へと急増すると予測することで、医療システムへの持続的な負荷増大を明確に示した。前立腺がん (278万人、43%) と乳がん (約300万人、41%) が数的に最多のサバイバーを占める一方、肺がんは高頻度罹患にもかかわらず低生存率 (5年生存率16%) の特性からサバイバー数は少ないが、治療後のQOL課題や緩和ケアニーズが深刻な疾患特性を持つ。
本論文が示す最大の公衆衛生的意義は、がんの治療成果の向上が「サバイバーシップの危機」を生じさせるというパラドックスである。すなわち、生存者が増えるほど、その長期的な医療、心理、経済的ニーズへの対応体制整備が急務となる。特に、70歳以上が全サバイバーの45%を占め、若年成人 (40歳未満5%) が少数派である人口動態は、高齢サバイバーの多疾患合併やポリファーマシーリスクへの医療システム対応を要する。小児がんサバイバー (58,510人) では、二次がんや認知機能障害（特に頭蓋内放射線照射後）などの長期後遺症が問題となり、Children’s Oncology Groupなどの専門的フォローアップ体制が整備されている。全体の5年相対生存率が1975-1977年の50%から2001-2007年の68%へ18%ポイント改善したことは、早期発見と治療の進歩を示すが、リードタイムバイアスと過剰診断の寄与も含まれる点に注意が必要である。
先行研究との違い: 本研究は、特定のがん種や特定の副作用のみに焦点を当てていた従来のサバイバーシップ研究と異なり、米国全体のがんサバイバー人口の包括的な統計、将来予測、および多岐にわたる課題を統合的に提示した。複数の大規模データベース (SEER, NCDB, SEER-Medicare) を統合して分析することで、より信頼性の高い全国的なデータを提供している点が対照的である。
新規性: 本研究で初めて、2012年時点での米国がんサバイバーの正確な有病率を算出し、2022年までの詳細な予測数を提示した。この予測は、将来の医療資源配分や政策立案において極めて新規かつ重要な情報である。また、National Cancer Survivorship Resource Centerの設立を紹介し、サバイバーシップケアの新たな枠組みを提示した点も本研究の新規性である。
臨床応用: 本知見は、がんサバイバーシップケアの臨床応用と政策立案に直接的な影響を与える。例えば、高齢サバイバーの増加予測は、多疾患合併を持つ患者への包括的ケアモデルの開発を促す。また、人種・社会経済的格差のデータは、公平な医療アクセスを確保するための介入策の必要性を強調する。肺がんサバイバーのQOL課題や緩和ケアニーズの高さは、早期からの緩和ケア導入の重要性を臨床現場に示唆する。
残された課題: 今後の検討課題として、がんサバイバーのQOLを長期的に評価するための標準化された指標の開発が残されている。また、治療の長期的な副作用や二次がんのリスクに対する個別化された予防・管理戦略の確立も重要である。Limitationとしては、本研究のデータが主に2008年までの情報に基づいているため、それ以降に導入された新たな治療法（例: 免疫チェックポイント阻害薬）の影響が反映されていない点が挙げられる。さらに、SEER-Medicareデータは65歳以上の患者に限定されるため、若年層の治療パターンや長期転帰に関する詳細な分析には限界がある。将来的には、これらの新しい治療法の影響を評価し、より詳細な社会経済的要因や人種的要因を考慮した分析が求められる。
方法
有病率推計: がん有病率は、PIAM (Prevalence, Incidence Approach Model) 法を用いて推計された (Verdecchia et al. 2002)。このモデルでは、1975年から2007年までに診断された悪性腫瘍症例のデータが、Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) プログラムの9つの最も古いレジストリから使用された。これらのレジストリは米国人口の約26%をカバーしている。がん種別、患者の性別、年齢群別に罹患率と生存率がモデル化され、パラメトリック混合cure生存モデルを用いて生存率が推計された。2007年から2022年までの生存率は一定と仮定された。死亡率データはNational Center for Health Statisticsから1969年から2008年まで取得され、2009年から2022年までの予測死亡率はカリフォルニア大学バークレー校の死亡コホート生命表から得られた。人口予測はUS Census Bureauの2008年から2022年までの値が使用された。
新規症例推計: 2012年の米国における新規がん症例数は、Zhu et al. (2012) の方法に基づいて推計された。具体的には、1995年から2008年までの47州およびコロンビア特別区のSEERデータ（米国人口の約95%をカバー）を用いた時空間モデルにより、各州の症例数が推計され、その後、全国および各州の新規症例数が4年先まで予測された。
病期分類: がんの病期分類には、TNM病期分類システムとSummary Stageシステムが使用された。TNMシステムは腫瘍の大きさ (T)、所属リンパ節転移 (N)、遠隔転移 (M) に基づいてステージ0からIVを割り当てるもので、主に治療パターンの記述に用いられた。Summary Stageシステムは、がんの広がりをin situ、局所、領域、遠隔に分類する簡略化されたシステムであり、診断時の病期パターンと生存率の記述に用いられた。
生存率: がん生存率は相対生存率として提示された。相対生存率は、がん患者の生存率を年齢、人種、性別を調整した一般人口の生存率と比較することで、正常な平均余命を考慮する。本報告書で提示される5年生存率統計は、SEER Cancer Statistics Review, 1975-2008に掲載されたもので、2001年から2007年までに診断された症例を対象とし、2008年まで追跡されたデータに基づいている。加えて、一部のがん種については1年、10年、15年生存率も提示された。これらの生存率統計は、NCIのSEER 17データベースおよびSEER*Statソフトウェア (version 7.0.5) を用いて算出された。1年生存率は2004年から2007年診断、10年生存率は1995年から2007年診断、15年生存率は1990年から2007年診断の患者に基づき、全て2008年まで追跡された。生存率の増加傾向を解釈する際には、スクリーニングによる早期診断（リードタイムバイアス）や過剰診断の影響に留意する必要がある。
治療パターン: がん治療データは、National Cancer Data Base (NCDB) とSEER-Medicareリンクデータベースの2つの情報源から分析された。NCDBはACSと米国外科医会が共同で運営する病院ベースのがん登録であり、米国における悪性腫瘍の約70%をカバーする1,400以上の施設からのデータを含む。NCDBは化学療法薬の具体的な情報には限りがあるものの、がん種と病期別の治療パターンを記述するには十分なデータを提供した。SEER-Medicareデータベースは、SEERレジストリとメディケア請求データを統合した大規模な人口ベースのデータセットであり、特定の化学療法薬の使用に関するNCDBで利用できないデータを補完するために利用された。SEERレジストリは米国人口の約26%をカバーし、メディケアデータは65歳以上の米国人口の97%の主要な医療保険情報を提供する。統計解析には、生存率の算出にSEER*Statソフトウェアが用いられ、生存曲線や多変量解析には Kaplan-Meier 法および Cox regression モデルが適用された。本レビューでは、がんサバイバーシップに関する包括的な情報を提供するため、PubMed、Embase、Cochrane Libraryなどの主要な医学データベースを用いて、関連する文献を広範に検索した。検索期間は1985年から2011年までとし、がんサバイバー、治療の副作用、心理社会的影響、生活の質、医療経済などのキーワードを用いて関連研究を特定した。収集されたデータは、記述統計、生存解析、および治療パターンの比較分析に用いられた。