- 著者: Lambros Tselikas, Sandrine Susini, Matthieu Texier, Andrey Yurchenko, Emilie Routier, Caroline Robert, Aurélien Marabelle 他
- Corresponding author: Aurélien Marabelle (Gustave Roussy, INSERM CIC 1428 BIOTHERIS / U1015 LRTI, Université Paris-Saclay)
- 雑誌: Nature
- 発行年: 2026
- Epub日: 2026-02-27
- Article種別: Original Article
- PMID: 42056527
背景
転移性メラノーマ（悪性黒色腫）の治療は、過去10年間で劇的な進歩を遂げた。特に、免疫チェックポイント阻害剤である抗PD-1抗体と抗CTLA-4抗体の併用療法は、患者の長期生存率を著しく向上させている。先行研究である Larkin et al. (2019) および Wolchok et al. (2025) によれば、ニボルマブ（抗PD-1抗体）とイピリムマブ（抗CTLA-4抗体）の全身投与（静脈内投与）併用療法により、10年メラノーマ特異生存率は52%に達することが報告されている。しかし、この標準的な全身併用療法は極めて高い毒性を伴う。具体的には、CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events: 有害事象共用基準) でグレード3以上の重篤な TRAE (treatment-related adverse event: 治療関連有害事象) が約60%の患者に発生し、そのうち1〜4%は致死的または不可逆的な臓器障害に至る。この高い毒性プロファイルが原因で、実臨床においてこの強力な併用療法を実際に投与できるのは、適応となる患者の約半数にとどまっているという深刻な課題が存在する。
抗PD-1抗体であるニボルマブ（IgG4抗体）は、約0.3 mg/kgの低用量で標的受容体飽和に達し、それ以上の増量を行っても効果は頭打ちとなる。これに対し、抗CTLA-4抗体であるイピリムマブ（IgG1抗体）は、Fcγ受容体を介した ADCC (antibody-dependent cellular cytotoxicity: 抗体依存性細胞傷害活性) や ADCP (antibody-dependent cellular phagocytosis: 抗体依存性細胞貪食作用) によって作用するため、その効果と毒性は用量依存的に増強する。先行研究である Marabelle et al. (2013) や Ray et al. (2016) では、抗CTLA-4抗体を腫瘍内に直接投与することで、全身の薬物曝露を抑えつつ、局所において高い濃度を維持し、安全かつ効果的な抗腫瘍免疫を誘導できる可能性が示唆されていた。しかし、未治療の転移性メラノーマ患者において、低用量の IT (intratumoural: 腫瘍内) 投与と全身的な抗PD-1抗体投与の併用が、標準的な IV (intravenous: 静脈内) 投与と比較して、毒性を劇的に低減しつつ同等の有効性を維持できるかについては未解明であり、臨床的なエビデンスが不足している。この治療アプローチの安全性と有効性、および詳細な免疫学的メカニズムを検証するための臨床試験のエビデンスが不足していた。
目的
本研究の目的は、未治療の切除不能ステージIIIまたはIVの転移性メラノーマ患者を対象に、低用量のイピリムマブ腫瘍内投与（IT群: 0.3 mg/kg、標準静注用量の10分の1）とニボルマブ全身投与（1 mg/kg）の併用療法が、標準的な全身併用療法（IV群: イピリムマブ 3 mg/kg + ニボルマブ 1 mg/kg 静注）と比較して、投与開始6か月時点におけるグレード3または4の重篤な治療関連有害事象の発生率を大幅に抑制できるかを主要評価項目として検証することである。
さらに副次的な目的として、注射を施した局所病変（injected lesions）および注射を行っていない遠隔病変（uninjected lesions）における BORR (best objective response rate: 最良総合奏効率)、PFS (progression-free survival: 無増悪生存期間)、OS (overall survival: 全生存期間) を評価する。また、トランスレーショナル研究の目的として、PK (pharmacokinetics: 薬物動態)、PD (pharmacodynamics: 薬力学)、および DCB (durable clinical benefit: 持続的臨床ベネフィット) を予測する腫瘍内および全身の免疫学的バイオマーカーを詳細に同定・解析することを目的とする。
結果
重篤な治療関連有害事象の劇的な低減: 主要評価項目である投与開始6か月時点におけるグレード3または4のTRAE発生率は、IT群で22.6%（評価可能例37例中9例、n=9）であり、事前に設定されたFlemingの毒性閾値である30%を大幅に下回り、主要評価項目を達成した (Fig. 1)。これに対し、標準的な全身投与を行ったIV群での6か月時点のグレード3/4 TRAE発生率は57.1%に達した。6か月時点のグレード3/4 TRAEフリー生存率は、IT群で75.7%であったのに対し、IV群では42.9%にとどまった。全観察期間を通じた累積グレード3/4 TRAE発生率は、IT群で32.5%（40例中13例）、IV群で66.6%（21例中14例）であり、IT群において毒性が約半分に抑制された。また、グレード4の重篤な有害事象はIT群でわずか1例（2.5%）であったのに対し、IV群では14.0%（3例）に認められた。グレード2以上の複数のTRAEを併発した患者の割合も、IV群の86.0%に対してIT群では有意に低かった。なお、腫瘍内注射の手技そのものに関連するグレード3以上の局所有害事象は1例も報告されなかった。
全身の薬物曝露抑制と局所保持: 薬物動態（PK）解析の結果、血清中のイピリムマブ濃度は、IT群においてIV群と比較して極めて低い値を示した (Fig. 1)。具体的には、初回投与後の最高血中濃度（Cmax）の平均値はIT群で2.2 ± 1.7 µg/mLであったのに対し、IV群では42.2 ± 12.3 µg/mLと約20倍の開きがあった（p<0.0001）。また、トラフ濃度（Cmin）の平均値もIT群で0.9 ± 0.5 µg/mL、IV群で8.4 ± 10.0 µg/mLであり、IT群で有意に低かった（p<0.0001）。投与量が10分の1であるのに対して血中濃度が約20倍低かった事実は、投与された抗体が注射された腫瘍局所およびそのセンチネルリンパ節（draining lymph nodes）に部分的に保持されていることを示唆している。興味深いことに、ニボルマブの血中濃度は、2サイクル目以降においてIT群の方がIV群よりも有意に高かった。
注射病変および非注射遠隔病変における高い抗腫瘍効果: 有効性解析において、IT群における注射病変のBORRは65.7%（35例中23例）に達し、そのうち完全奏効（CR）が31.4%（11例）、部分奏効（PR）が34.3%（12例）であった (Fig. 2)。さらに、同一患者における注射を行っていない非注射標的病変（遠隔病変）においても、BORRは45.0%に達し、CRが25.0%（10/40例）、PRが20.0%（8/40例）と高い遠隔（アブスコパル）効果が確認された。IV群全体のBORRは62.0%（CR 19.0%、PR 43.0%）であった。生存期間の解析では、IT群のPFS中央値は13.8 months vs 未到達（IV群）であり、ハザード比は HR 1.48 (95% CI 0.78-2.79, p=0.2315) と統計的な有意差は認められなかった (Fig. 2)。また、OS中央値はIT群で50.0 months vs 未到達（IV群）であり、ハザード比は HR 1.62 (95% CI 0.79-3.32, p=0.1808) であった (Fig. 2)。肝転移を有しないサブグループにおけるPFSのハザード比は HR 1.21 (95% CI 0.55-2.66, p=0.6400) であり、治療群間で同等の長期生存ベネフィットが維持されていることが示された。
持続的臨床ベネフィットを予測する免疫微小環境: 治療開始前の腫瘍生検組織の解析から、持続的臨床ベネフィット（DCB、6か月以上の奏効または病勢安定を維持）を得られた患者群（DCB群）と得られなかった患者群（no-DCB群）の間で、治療前の免疫微小環境に明確な差異が認められた。DCB群では、治療前から腫瘍内にCD8+PD-1+ T細胞が豊富に浸潤しており、MHC (major histocompatibility complex: 主要組織適合遺伝子複合体) クラスI（特にHLA-B）およびクラスIIの遺伝子・タンパク質発現が有意に高かった。さらに、Th1細胞マーカー（TBX21 (T-box transcription factor 21)、CXCR3, IFNG）、Tfh (follicular helper T: 濾胞性ヘルパーT) 細胞マーカー（BCL6 (B-cell lymphoma 6)、CXCR5, CXCL13）、およびB細胞・形質細胞マーカー（CD20, CD38, PRDM1）の発現がDCB群で有意に高かった。また、腫瘍分泌液中のグランザイムA（GZMA）およびグランザイムB（GZMB）の濃度もDCB群で高値を示した。CD8+ T細胞の浸潤密度は、CD20+ B細胞の密度と有意に相関しており、TLS (tertiary lymphoid structure: 三次リンパ様構造) を有する腫瘍ほどCD8+ T細胞の浸潤が豊富であった。
活性化Tregの選択的除去とFcγR依存性メカニズム: 従来、予後不良因子と考えられていた免疫抑制性の活性化Treg（CD4+CD25+CD39+）およびM2マクロファージ（CD68+, CSF1R+, CD163+）の治療前における高い浸潤密度が、本併用療法におけるDCBの強力な予測因子であることが明らかになった (Fig. 5)。治療開始3週後（week 3）において、DCB群でのみ腫瘍内の活性化Treg（CD4+CD25+CD39+）の割合が選択的に減少した。これにより、腫瘍特異的CD8+CD39+ T細胞と活性化Tregの比率は、DCB群において治療後に中央値で3倍に上昇したのに対し、no-DCB群では変化しなかった。このTreg除去機構を裏付けるように、DCB群の腫瘍では治療前から活性化Fcγ受容体（FCGR1A/CD64, FCGR3A/CD16A, FCGR3B/CD16B）の発現が有意に高く、治療後にさらに上昇していた。これは、ヒトの腫瘍においても、十分なFcγR陽性効果細胞（M2マクロファージなど）の共存を条件として、抗CTLA-4抗体によるFcγR依存的な腫瘍内Treg除去が実際に機能していることを示す初のエビデンスである。なお、WES解析による TMB (tumour mutational burden: 腫瘍遺伝子変異量) や SCNA (somatic copy-number alteration: 体細胞コピー数変化) スコアは、DCB群とno-DCB群の間で有意な差を示さなかった。
考察/結論
本研究は、未治療の転移性メラノーマにおいて、低用量イピリムマブの腫瘍内投与（0.3 mg/kg）とニボルマブの全身投与の併用療法が、標準的な全身併用療法と同等の極めて高い抗腫瘍効果（注射病変BORR 65.7%、非注射遠隔病変BORR 45.0%）を維持しつつ、グレード3/4の重篤な治療関連有害事象（TRAE）を6か月時点で22.6%にまで劇的に低減できることを実証した。この安全性プロファイルは、従来のニボルマブ単剤療法に匹敵するものであり、毒性のために全身併用療法を断念せざるを得なかった多くの患者に対して、新たな治療選択肢を提供するものである。
先行研究との違い: 本研究の知見は、全身投与におけるイピリムマブの用量制限性毒性を克服するために開発された、低用量全身投与レジメン（CheckMate 511試験など）の成績（グレード3/4 TRAE発生率 33.9%）と異なり、腫瘍内投与という局所アプローチを用いることで、全身曝露を最小限に抑えながら、より優れた安全性と局所・全身の有効性の両立を達成した点で対照的である。
新規性: 本研究で初めて、ヒトの臨床検体（新鮮腫瘍生検組織のフローサイトメトリ解析）を用いて、抗CTLA-4抗体（イピリムマブ）の抗腫瘍効果が、腫瘍内にあらかじめ存在する「活性化Treg（CD4+CD25+CD39+）」と「FcγR陽性のM2マクロファージ」の共存を前提条件とし、治療後に腫瘍内活性化Tregが選択的に除去（depletion）されることによってもたらされるというFcγR依存的メカニズムを新規に同定した。これは、従来「免疫抑制的で予後不良因子」とされてきた細胞集団が、実はがん免疫療法（特に抗CTLA-4抗体）の応答に必須な予測バイオマーカーであることを示した画期的な発見である。
臨床応用: 本知見は、オリゴ転移（oligometastatic）症例、早期がん、あるいは術前補助療法（neoadjuvant）の設定における腫瘍内免疫療法の臨床応用に直結する。臨床的意義として、治療前に新鮮生検組織を用いてCD4+CD25+CD39+ TregやFcγR発現をフローサイトメトリ等で迅速に測定（数時間で結果取得可能）することにより、本治療のベネフィットを最大化できる患者を治療開始前に高精度にスクリーニングする「個別化医療」の実現に貢献する。
残された課題: 今後の検討課題として、深部臓器（肝や肺など）への腫瘍内注射手技の標準化や、より大規模な前向きランダム化比較試験による全身投与群との生存ベネフィット（PFS/OS）の直接的な検証が残されている。また、本研究のlimitationとして、単一アーム（IT群）の症例数が40例と限定的であり、有効性の厳密な比較には検出力が不足している点が挙げられる。さらに、メラノーマ以外の免疫チェックポイント阻害剤感受性癌種（非小細胞肺がんや頭頸部がんなど）においても、同様の腫瘍内Treg除去メカニズムが機能するかどうかを検証することが今後の重要な研究方向性である。
方法
本研究は、フランスの4つの専門施設で実施された、医師主導のランダム化非盲検第1b相試験である NIVIPIT (Nivolumab and Intratumoural Ipilimumab Trial、試験ID: NCT02857569) である。対象は、治療歴のない切除不能なステージIIIまたはIVのメラノーマ患者61例であり、IT群（n=40）とIV群（n=21）に2:1の割合でランダムに割り付けられた。ランダム化の層別化因子には、転移ステージ、BRAF遺伝子変異の有無、および腫瘍におけるPD-L1発現状況が用いられた。
治療レジメンとして、導入期には3週ごとに最大4サイクル、以下の治療が行われた。IT群では、ニボルマブ 1 mg/kgを静脈内投与すると同時に、イピリムマブ 0.3 mg/kg（市販の5 mg/mL製剤をそのまま使用）を画像誘導下（超音波またはCT）で腫瘍内に直接注射した。IV群では、ニボルマブ 1 mg/kgとイピリムマブ 3 mg/kgをともに静脈内投与した。導入期終了後、両群ともにニボルマブ 3 mg/kgを2週ごとに最大12か月間、全身投与した。
主要評価項目は、投与開始6か月時点におけるグレード3または4のTRAEが発生しない生存率（Flemingの2段階デザインに基づき、許容可能な毒性フリー率の閾値を30%未満と設定）とした。副次評価項目には、RECIST v1.1基準に基づくBORR、PFS、OSが含まれた。
トランスレーショナル解析として、治療前（baseline）および治療開始3週後（week 3）に採取された新鮮腫瘍生検組織および連続的な血液サンプルを用いて、フローサイトメトリによる免疫細胞フェノタイピング（特にCD25+CD39+調節性T細胞［Treg: regulatory T cell］の追跡）、腫瘍分泌液（secretome）および血漿中のサイトカイン・ケモカイン測定、WES (whole-exome sequencing: 全外エクソームシーケンス)、RNA-seq (RNA sequencing: RNAシーケンス)、および IHC (immunohistochemistry: 免疫組織化学) 染色を実施した。生存期間の解析には Kaplan-Meier 法を用い、群間比較には log-rank 検定を、連続変数の比較には Mann-Whitney のU検定またはウィルコクスン符号付き順位検定を適用した。追跡期間の中央値は55.5か月（四分位範囲: 48.2-62.8）であった。